Рост ПСА и время удвоения ПСА при рецидиве рака после радикальной простатэктомии

Установлено, что у 25-50% пациентов после радикальной простатэктомии возможен рецидив рака в течение первых 10 лет после проведения упомянутой операции. Наряду с этим 20-30% больных, прошедших процедуру РПЭ, в течение первых 5 лет приходится получать противорецидивное лечение. И если некоторое время назад под рецидивом рака предстательной железы понималась опухоль, обнаруживаемая при пальпации, то сейчас о вероятности рецидива позволяют судить такие показатели, как рост уровня ПСА и время удвоения простатического антигена. Существует определенная норма роста ПСА после радикальной процедуры. Дополнительно судить о вероятности возвращения рака после простатэктомии позволяет время удвоения предстательного антигена.

Понятие местного и системного рецидива рака

При отклонении уровня ПСА от нормы пациент дополнительно обследуется для подтверждения или опровержения возвращения рака после радикальной простатэктомии. Данная норма не должна превышать показатель в 0,2 нг/мл при двух измерениях.

Рост данного показателя является важнейшим критерием, который может свидетельствовать о рецидиве рака после радикальной простатэктомии. В случае если рост уровня ПСА и время удвоения простатического антигена отклоняются от нормы, необходимо определить характер рецидива. Он может быть системным и местным. В случае с радикальной простатэктомией рост уровня и не соответствующее норме время удвоения простатического антигена могут свидетельствовать о местном рецидиве. Дифференцирование местного рецидива после простатэктомии от системного проводится путем изучения времени роста уровня ПСА, скорости прироста простатического антигена и таких показателей, как время удвоения, его начальный уровень и индекс Глисона.

В случае если у пациента отмечается рост уровня ПСА в течение первых 6 месяцев после операции, это может свидетельствовать о системном рецидиве. В случае с системными рецидивами время удвоения ПСА может достигать 4,3 месяца, а в случае с местными — 11,7 месяцев. У пациентов с местными поражениями скорость прироста концентрации простатического антигена составляет менее 0,75 нг/мл. У пациентов же с отдаленными метастазами данный показатель превышает 0,7 нг/мл в год.

Согласно усредненным статистическим данным, после процедуры радикальной простатэктомии вероятность возвращения рака при позднем росте уровня ПСА (больше 36 месяцев) составляет порядка 80%. Если отмечается ранний рост уровня ПСА (меньше 12 месяцев), а время удвоения простатического антигена составляет 4-6 месяцев, это может свидетельствовать о вероятности системного поражения.

Какие обследования проводятся при подозрении на рецидив?

Если у пациента отмечается рост уровня ПСА, а время удвоения простатического антигена отклоняется от нормы, больной направляется на дополнительные обследования, а именно:

1. Ультразвуковое исследование, МРТ или КТ органов малого таза.
2. Физикальное обследование.

Однако даже результаты этих и других обследований могут не подтвердить наличие рецидива, т.к. во многих случаях рост уровня ПСА отмечается за 6-48 месяцев до этого.

Традиционное пальцевое исследование при очень низкой или нулевой концентрации простатического антигена, как правило, тоже не дает никаких результатов. Пациенты, у которых отмечается рост концентрации простатического антигена, проходят сцинтиграфию костей, МРТ малого таза и КТ брюшной полости, однако при раннем рецидиве данные диагностические мероприятия не дают практически никакой информации. Так, к примеру, сцинтиграфия показывает возвращение рака не более чем у 5% больных с повышенным уровнем простатического антигена. И вероятность того, что она покажет положительный результат, не увеличится до тех пор, пока концентрация ПСА не превысит значение, равное 40 нг/мл. С учетом таких показателей, как уровень и скорость увеличения концентрации простатического антигена, врач может предсказать результаты обследования сцинтиграфии и КТ, т.к. они взаимосвязаны друг с другом.

Таким образом, до тех пор, пока концентрация простатического антигена не превысит 20 нг/мл или же пока скорость прироста уровня будет менее 20 нг/мл в год, такие диагностические мероприятия, как КТ и сцинтиграфия, не позволят подтвердить наличие повторного новообразования. Более результативным методом является эндоректальная МРТ. В ходе данной процедуры местный рецидив обнаруживается более чем у 80% больных со средней концентрацией простатического антигена, равной 2 нг/мл.

Одной из современных диагностических методик является сцинтиграфия с антителами. Точность данного метода достигает 80-85%. Вне зависимости от содержания простатического антигена, методика подтверждает факт рецидива у 70-80%, что позволяет своевременно подобрать оптимальную программу лечения.

С помощью биопсии подтвердить факт возвращения рака получается не более чем у 55% пациентов. И только если у больного присутствует гипоэхогенное или пальпируемое образование, шанс своевременного обнаружения рецидива повышается примерно до 80%.

Между уровнем простатического антигена и данными показателями существует четкая взаимосвязь. Так, если показатель не превышает 0,5 нг/мл, то положительный результат отмечается примерно у 30% больных. При повышении концентрации ПСА до 2 нг/мл и более показатель увеличивается уже до 70%. С учетом этих данных биопсия, как правило, не проводится и врач ориентируется на такие значения, как рост ПСА и время удвоения простатического антигена. Помимо этого, выживаемость пациентов с доказанными рецидивами практически не отличается от пациентов, у которых отмечается изолированный рост ПСА.

Как проводится лечение таких пациентов?

Тактика, особенности и порядок лечения вызывают множество обсуждений. Так, возвращение рака после простатэктомии может лечиться путем облучения ложа опухоли, гормональной терапией, HIFU-терапией, а также комбинированной химио- и гормонотерапией. Данные методы применяются как в случае возвращения рака после простатэктомии, так и после лечения облучением.

Если до операции у пациента отмечалась высокая концентрация простатического антигена (более 20 нг/мл), ему может быть назначено раннее гормональное лечение. Но влияние гормональной терапии на выживаемость пациентов с повторным раком в настоящее время не определена.

При прохождении курса ранней гормонотерапии вероятность развития метастаз ниже, чем в случае с отсроченным лечением.

Выживаемость же пациентов находится приблизительно на одном и том же уровне.

Монотерапия с использованием антиандрогенных препаратов переносится пациентами гораздо лучше, чем комбинированная терапия. У них заметно реже отмечаются побочные эффекты в виде приливов, снижения сексуального влечения, ухудшения потенции и пр., однако во время лечения антиандрогенами могут возникнуть такие нежелательные проявления, как гинекомастия и болезненные ощущения в сосках. Так, препарат бикалутамид, при его использовании для лечения пациентов без отдаленных метастазов, существенно снижает вероятность развития болезни.

Таким образом, антиандрогены — это эффективная альтернатива кастрации, которая довольно часто проводится при обнаружении рака предстательной железы и в случае его возвращения после простатэктомии, в особенности в случае со сравнительно молодыми пациентами без наличия сопутствующих болезней.

Наблюдение за больными и клинические рекомендации

Как правило, больные с индексом Глисона до 7 и поздним повышением содержания простатического антигена (спустя 2 года после радикального лечения) проходят динамическое наблюдение. В большинстве подобных случаев возникновение метастазов отсрочивается на 8 лет, а летальный исход наступает в среднем спустя 5 лет после появления метастазов.

В течение нескольких последних лет появилось множество данных об эффективности HIFU-лечения после радикальной простатэктомии. Однако данные методики на текущий момент можно расценивать исключительно в качестве временного заменителя полноценной гормонотерапии. Они лишь отодвигают время ее назначения. Точных данных о выживаемости пациентов, проходивших HIFU-лечение, нет.

Пациентам с уровнем простатического антигена до 1,5 нг/мл после радикальной простатэктомии обычно назначается лучевая терапия. Если же больной не желает проходить облучение или к его проведению имеются противопоказания, возможно динамическое наблюдение. При повышении концентрации антигена до уровня, свидетельствующего о системном поражении, пациенту назначается гормонотерапия. Она способствует уменьшению вероятности появления метастаз. Под гормонотерапией в большинстве случаев понимается использование бикалутамида, гонадолиберина или кастрация. Конкретное решение принимается врачом совместно с пациентом.

Таким образом, в случае если уровень ПСА у пациента не превышает 20 нг/мл и увеличивается не более чем на 20 нг/мл, такие исследования, как КТ органов малого таза и брюшной полости, не дадут практически никакой значимой информации. При помощи процедуры эндоректальной МРТ можно обнаружить местное поражение при низком содержании антигена. Методика ПЭТ в настоящее время не получила широкого использования. Биопсия в большинстве случаев проводится не ранее чем через полтора года после лечения. При помощи сцинтиграфии с мечеными антителами можно выявить поражение у 80% пациентов и более, вне зависимости от концентрации антигена. Конкретные методы исследований и программы лечения подбираются и устанавливаются врачом в каждой конкретной ситуации. Важно во всем придерживаться его рекомендаций и не отчаиваться, даже если рак предстательной железы снова вернулся.